Постоперативни неуропатски бол је чест проблем, чак и ако је пацијент у најбољем стању.Као и друге врсте бола код повреде нерва, неуропатски бол након операције је тешко лечити и обично се ослања на помоћне аналгетике, као што су антидепресиви и антиконвулзиви, и блокатори нерава.Развио сам третман користећи комерцијално доступну умрежену хијалуронску киселину (Рестилане и Јуведерм), која пружа дуготрајно, значајно олакшање без нежељених ефеката.
Унакрсно повезана хијалуронска киселина је први пут коришћена за лечење неуропатског бола на годишњем састанку Америчке академије за медицину бола 2015. у Националној луци, Мериленд.1 У 34-месечном прегледу ретроспективног графикона, проучавано је 15 пацијената са неуропатским болом (7 жена, 8 мушкараца) и 22 синдрома бола.Просечна старост пацијената била је 51 година, а просечно трајање бола 66 месеци.Просечна оцена бола на визуелној аналогној скали (ВАС) пре третмана била је 7,5 поена (од 10).После лечења, ВАС је пао на 10 поена (од 1,5), а просечно трајање ремисије је било 7,7 месеци.
Од када сам представио свој оригинални рад, лечио сам 75 пацијената са сличним синдромима бола (тј. пост-херпетична неуралгија, синдром карпалног и тарзалног тунела, Беллов паралитички тинитус, главобоља итд.).Због могућег механизма деловања на делу, овај третман сам означио као аналгезију унакрсног неуралног матрикса (КСЛ-НМА).2 Дајем извештај о случају пацијента са упорним болом у врату и шакама након операције вратне кичме.
Хијалуронска киселина (ХА) је протеогликан, линеарни ањонски полисахарид 3 који се састоји од понављајућих јединица глукуронске киселине и Н-ацетилглукозамина.Природно је присутан у екстрацелуларном матриксу (ЕЦМ) (56%) коже, 4 везивног ткива, епителног ткива и нервног ткива.4,5 У здравим ткивима, његова молекулска тежина је 5 до 10 милиона далтона (Да)4.
Цросс-линкед ХА је комерцијална козметика коју је одобрила ФДА.Продаје се под брендовима Јуведерм6 (произвођач Аллерган, садржај ХА 22-26 мг/мЛ, молекулска тежина 2,5 милиона далтона)6 и Рестилане7 (произвођач Галдерма), а садржај ХА је 20 мг/ милилитар, молекулска тежина је 1 милион Далтона.8 Иако је природни не-повезани облик ХА течност и метаболише се у року од једног дана, молекуларне умрежене везе ХА комбинују његове појединачне полимерне ланце и формирају вискоеластичан хидрогел, тако да његов радни век (6 до 12 месеци) и капацитет апсорпције влаге може да апсорбује 1000 пута своју тежину од воде.5
Мушкарац стар 60 година дошао је у нашу ординацију у априлу 2016. Након пријема Ц3-Ц4 и Ц4-Ц5 постериорне цервикалне декомпресије, постериорне фузије, локалне аутотрансплантације и задње сегментне унутрашње фиксације, настављен је врат и билатерални бол у руци.Квалитетни шрафови на Ц3, Ц4 и Ц5.Његова повреда врата настала је у априлу 2015. године, када је на послу пао уназад када је ударио главом у врат и осетио како му врат лупа.
После операције, његов бол и утрнулост су постајали све озбиљнији, а постојао је континуиран јак пекући бол у потиљку и врату (слика 1).Током савијања врата, јаки електрични удари су се ширили од његовог врата и кичме до горњих и доњих удова.Када лежи на десној страни, утрнулост руку је најтежа.
Након извођења компјутеризоване томографије (ЦТ) мијелографије и радиографије (ЦР), цервикалне сегментне лезије су пронађене на Ц5-Ц6 и Ц6-Ц7, које ће подржавати континуирани бол у рукама и повремену механичку природу флексије врата Бол (тј. секундарна неуропатска и болна стања у кичми и акутна Ц6-Ц7 радикулопатија).
Специфичне лезије утичу на билатералне нервне корене и повезане сегменте кичмене мождине испред, укључујући:
Хирург кичме је прихватио консултације, али је сматрао да нема шта да понуди за другу операцију.
Крајем априла 2016, десна рука пацијента је примила третман Рестилане (0,15 мЛ).Ињекција се врши постављањем отвора са иглом 20 калибра, а затим убацивањем микроканиле 27 калибра (ДермаСцулпт) са тупим врхом.Поређења ради, лева рука је третирана мешавином 2% чистог лидокаина (2 мЛ) и 0,25% чистог бупивакаина (4 мЛ).Доза по месту је 1,0 до 1,5 мЛ.(За упутства корак по корак о овом процесу погледајте бочну траку.) 9
Уз неке модификације, метода ињекције је слична конвенционалном блоку нерва на нивоу зглоба средњег нерва (МН), улнарног нерва (УН) и површинског радијалног нерва (СРН) на анатомском нивоу.Бурмутија - троугласто подручје шаке формирано између палца и средњег прста.Двадесет четири сата након операције, пацијент је констатовао укоченост у длановима четвртог и петог прста десне руке, али без болова.Већина утрнулости првог, другог и трећег прста је нестала, али је и даље било бола у врховима прстију.Оцена бола, 4 до 5).Печење на полеђини шаке је потпуно нестало.Све у свему, осетио је побољшање од 75%.
Са 4 месеца, пацијент је приметио да је бол у десној руци и даље смањен за 75% до 85%, а бочна утрнулост 1. и 2. прста је подношљива.Нема нежељених реакција или ефеката.Напомена: Било какво олакшање од локалне анестезије у левој руци нестало је недељу дана након операције, а његов бол се вратио на основни ниво те руке.Занимљиво је да је пацијент приметио да, иако је пекући бол и укоченост на врху леве руке након ињекције локалног анестетика престао, заменила га је веома непријатна и досадна утрнулост.
Као што је раније поменуто, пацијент је пријавио да је након пријема КСЛ-НМА неуропатски бол у десној руци значајно побољшан.Пацијент је поново посетио крајем августа 2016, када је пријавио да је побољшање почело да се смањује крајем јула 2016. Предложио је појачану КСЛ-НМА интервенцију за десну руку, као и КСЛ-НМА третман за леву руку и цервикални -брахијална област-билатерално, проксимално раме, подручје Ц4 и ниво Ц5-Ц6.
Пацијент је поново дошао у посету средином октобра 2016. године. Он је пријавио да је након интервенције у августу 2016. године његов пекући бол у свим болним пределима остао и потпуно нестао.Његове главне притужбе су туп/јаки бол на површини длана и задње стране шаке (различити осећаји бола - неки су оштри, а неки тупи, у зависности од укључених нервних влакана) и стезање око ручног зглоба.Напетост је настала због оштећења нервних корена његове вратне кичме, што је укључивало влакна која формирају сва 3 главна нерва (СРН, МН и УН) у руци.
Пацијент је приметио 50% повећање ротационог опсега покрета вратне кичме (РОМ) и 50% смањење болова у грлићу материце и руку у Ц5-Ц6 и Ц4 проксималном подручју рамена.Предложио је КСЛ-НМА повећање билатералне МН и СРН-УН и вратно-брахијално подручје остали су побољшани без третмана.
Табела 1 резимира предложени мултифакторски механизам деловања.Они су рангирани према њиховој блискости са временски променљивом анти-ноцицепцијом — од најдиректнијег ефекта у првих 10 минута након ињекције до трајног и продуженог олакшања уоченог у неким случајевима годину дана или више.
ЦЛ-ХА делује као физичка заштитна баријера, формирајући одељак, ублажавајући активацију спонтаних активности у аферентима Ц влакана и Ремак снопа, као и сваку абнормалну ноцицептивну ефапсу.10 Због полианионске природе ЦЛ-ХА, његови велики молекули (500 МДА до 100 ГДа) могу потпуно деполаризовати акциони потенцијал због величине његовог негативног наелектрисања и спречити било какав пренос сигнала.Корекција неусклађености ЛМВ/ХМВ доводи до запаљења области регулације протеина гена 6 стимулисаног ТНФα.Ово стабилизује и обнавља имунолошки поремећај нервног преслушавања на нивоу екстрацелуларног неуронског матрикса и у основи спречава факторе за које се верује да изазивају хронични бол.11-14
У суштини, након повреде или повреде екстрацелуларног неуралног матрикса (ЕЦНМ), доћи ће до почетне акутне фазе очигледне клиничке упале, праћене отицањем ткива и активацијом ноцицептора Аδ и Ц влакана.Међутим, када ово стање постане хронично, запаљење ткива и преслушавање имунолошких нерва ће постати упорни, али субклинички.Хронизација ће се десити кроз поновни улазак и петљу позитивне повратне информације, чиме се одржава и одржава проинфламаторно стање пре бола и спречава улазак у фазу зарастања и опоравка (Табела 2).Због неусклађености ЛМВ/ХМВ-ХА, може бити самоодржива, што може бити резултат аберација гена ЦД44/ЦД168 (РХАММ).
У овом тренутку, ињекција ЦЛ-ХА може исправити неусклађеност ЛМВ/ХМВ-ХА и узроковати прекид циркулације, дозвољавајући интерлеукину (ИЛ)-1β и ТНФα да индукују ТСГ-6 да регулише упалу, регулацијом и смањењем ЛМВ- ХА и ЦД44.Ово онда омогућава нормалну прогресију у ЕЦНМ антиинфламаторну и аналгетичку фазу, јер ЦД44 и РХАММ (ЦД168) сада могу да правилно реагују са ХМВ-ХА.Да бисте разумели овај механизам, погледајте табелу 2, која илуструје каскаду цитокина и неуроимунологију повезану са повредом ЕЦНМ.
Укратко, ЦЛ-ХА се може сматрати супер-гигантским Далтоновим обликом ХА.Због тога је у више наврата побољшао и одржао стандардне функције опоравка ХМВ-ХА тела и исцељења молекуларне биологије, укључујући:
Када сам са својим колегама разговарао о овом извештају о случају, често су ме питали: „Али како се ефекат мења у периферном третману далеко од лезије на врату?“У овом случају, познате лезије сваке ЦР и ЦТ мијелографије Препознавање на нивоу сегмената кичмене мождине Ц5-Ц6 и Ц6-Ц7 (Ц6 и Ц7 нервних корена, респективно).Ове лезије оштећују нервни корен и предњи део кичмене мождине, па су блиски део познатог извора корена радијалног нерва и кичмене мождине (тј. Ц5, Ц6, Ц7, Ц8, Т1).И, наравно, они ће подржати константан горући бол на полеђини руку.Међутим, да би се ово даље разумело, мора се размотрити концепт долазног долазног.16
Аферентна неуралгија је једноставно: „...Упркос смањеној или неосетљивости на спољашње штетне стимулусе (хипоалгезија или аналгезија) дела тела, јак спонтани бол у дисталном делу тела повреде.16 Може бити узроковано било којим оштећењем нервног система, централног и периферног, укључујући мозак, кичмену мождину и периферне нерве.Сматра се да је аферентни нерв последица губитка информација од периферије до мозга.Тачније, постоји прекид у аферентним сензорним информацијама које доспевају до кортекса кроз спиноталамички тракт.Домен овог снопа укључује пренос бола или ноцицептивног инпута концентрисаног на таламус.Иако је прецизан механизам још увек слабо схваћен, модел је веома погодан за дату ситуацију (тј. ови нервни корени и сегменти кичмене мождине нису у потпуности аферентни на радијални нерв).
Стога, применом на пекући бол на полеђини пацијентове шаке, према механизму 3 у табели 1, мора доћи до повреде да би се покренуло проинфламаторно, пре-ноксично стање каскаде цитокина (табела 2).Ово ће бити последица физичког оштећења захваћених нервних корена и сегмената кичмене мождине.Међутим, пошто је ЕЦНМ континуирани и дифузни неуроимуни ентитет који окружује све нервне структуре (тј., он је целина), захваћени сензорни неурони захваћених Ц6 и Ц7 нервних корена и сегмената кичмене мождине су континуирани и контакт удова и неуроимуни контакт на задњи део обе руке.
Дакле, оштећење у даљини је у суштини резултат чудног ефекта проксималног ЕЦНМ-а у даљини.15 Ово ће узроковати да ЦД44, ЦД168 (РХАММ) открије ХАТΔ и ослободи ИЛ-1β, ИЛ-6 и ТНФα инфламаторне цитокине, који активирају и одржавају активацију дисталних Ц влакана и Аδ ноцицептора када је то потребно (табела 2, #3) .Са оштећењем ЕЦНМ-а око дисталног СРН-а, КСЛ-НМА се сада може успешно користити за ин ситу интервенцију да би се постигла корекција неусклађености ЦЛ-ХА ЛМВ/ХМВ-ХА и ИЦАМ-1 (ЦД54) регулација упале (Табела 2, #3- #5 циклус).
Ипак, заиста је задовољство поуздано добити трајно олакшање од тешких и тврдоглавих симптома кроз безбедне и релативно минимално инвазивне третмане.Техника је обично лака за извођење, а најизазовнији аспект може бити идентификација сензорних нерава, неуронских мрежа и супстрата који се убризгава око мете.Међутим, са стандардизацијом технологије заснованом на уобичајеним клиничким манифестацијама, то није тешко.
Време поста: 12.08.2021